保険会社から治療費の打ち切りといわれた場合は弁護士に相談

代表弁護士 田中 克憲 (たなか かつのり)

交通事故の被害を受けた際に、治療が必要な怪我を負った場合は、その後の治療にかかる費用については、加害者側が任意保険に加入している場合、その保険会社が補償してくれます。

ここで問題となるが、いつまで治療費を負担してくれるのか、という問題です。例えば、交通事故で慢性的なむち打ち症になってしまうと、最悪の場合その治療は一生続くかもしれません。

ではこの場合、加害者に一生その治療について、治療費を請求することができるのでしょうか。また、加害者側から治療費の支払いを打ち切られた場合、どのように対処すれば良いのでしょうか。

治療費の支払い義務と「症状固定」について

交通事故による怪我の治療費を加害者が負担するのは当然です。

ただ、いつ完治するかわからないような怪我を、この先一生面倒見るのはあまりにも大変です。そこで、交通事故の治療費の負担については、「症状固定まで」という一つの基準が設けられています。

症状固定とは、「これ以上治療を継続しても、改善の見込みがない状態」のことを言い、この状態に達した場合は、そこで治療費の支払いは打ち切られます。

よく、交通事故関連のサイトで、「保険会社から治療費の打ち切りを宣告された」などといった記載がありますが、あれは保険会社側が一方的に症状固定と決めつけて、治療費の支払いを拒否している状態なのです。

症状固定は誰が決めるの?

症状固定が「これ以上治療を継続しても、改善の見込みがない状態」である以上、その判断ができるのは、医学的知識のある「被害者の主治医」と考えるのが当然です。

ですから、通常は症状固定しているかどうかを判断するのは主治医です。

けれども、保険会社からすると、1日も早く治療費の支払いを終わらせたいため、症状固定にしたくてうずうずしています。

そのため、保険会社にはそれぞれ独自の症状固定時期の目安的基準が存在しており、それに達しても被害者から症状固定の連絡がないと、保険会社側から「もう治療は終わっているでしょ」と一方的に決めつけて連絡をしてくるのです。

例えば、むち打ちや骨折など、比較的交通事故の中でも軽傷な怪我の場合は、3〜6ヶ月程度で強制的に治療費の打ち切りを宣告してきます。

治療費を打ち切られるとどうなるの?

万が一保険会社からの治療費の支給が打ち切られると、以降の治療費は全て実費になってしまいます。本当に治療が終わっていれば良いのですが、まだ回復に向けて治療を行っている場合には、その治療費は大きな出費となってのしかかります。

そのため、万が一治療費の打ち切りの連絡が保険会社から入った場合は、その場ですぐに応じず、本当に治療中であれば弁護士を通して話し合いをする必要があります。治療費の打ち切りを告げられた場合、その後は2つのパターンが想定されます。

1:弁護士が治療費の打ち切り自体を阻止

早い段階で弁護士に相談をすれば、弁護士が代理人となって保険会社と交渉してくれるため、適切な主張によって治療中であることを保険会社に理解させ、そのまま治療費の支払いを継続してもらうことも可能です。

2:治療費打ち切り後、示談や訴訟などで後から請求

弁護士への相談が遅れたり、保険会社が一切譲らないような場合は、一方的に治療費を打ち切られることもあります。ただ、このような場合でも諦める必要はありません。

本当に治療中なのであれば、それを示談や訴訟で相手方に主張立証すれば、後から被害者が立て替えた分の治療費を請求できる場合もあります。

保険会社は治療費の支払いを出来る限り低く抑えようと必死です。そのため実際の治療状況を無視して、3〜6ヶ月程度で一方的な打ち切りの連絡が入ることがよくありますので、十分注意しましょう。

症状固定を指摘されやすい状況とは

加害者側の保険会社は、常に被害者が過剰に治療費を請求してこないかを警戒しています。そのため、通院頻度が極端に少なかったり(1ヶ月に1度も通院していないような場合)や、通院していても湿布をもらいに行ったのみのようなことが続くと、保険会社側から治療費の支払い打ち切りを宣告されやすくなります。

もしも、本当に治療が継続しているようであれば、それが客観的に見ても納得できるような形で通院と治療を行うことがとても大切です。

まとめ

このように保険会社からの治療費の打ち切りは、交通事故後のトラブルとして比較的よく発生します。

万が一保険会社から治療費の打ち切りを宣告されても決して慌てず、まずは弁護士に相談をして今後の対策を考えることをお勧めします。

適切に対処すれば、本来もらえるべきものは、きっちりと加害者側に請求することが可能です。