交通事故が起きた時に健康保険を利用するかどうかについて

「交通事故の怪我の治療に、健康保険は使えない」という話を聞いたことはありませんか?

実際に交通事故の体験談などをブログで読んだりすると、病院の窓口で「健康保険は使えない」と案内されたという話を良く目にします。

では、なぜ交通事故だと健康保険は使えないのでしょうか?そして、本当に使えないのでしょうか?

今回はこの点について解説したいと思います。

ズバリ、交通事故でも健康保険は使える!

まず結論から言うと、交通事故の治療でもなんら問題なく健康保険を利用することが可能です。怪我の治療については、自ら転んで怪我をした場合も、交通事故で怪我をした場合も同じ一般の保険事故という認識です。

そのため、交通事故だからと言って、保険給付の対象から外れるということはないのです。よって、交通事故でも病院の窓口で保険証を提示して健康保険を利用することが可能です。

ただし、交通事故で健康保険を利用するためには、一定の手続きが必要ですのでその点に注意が必要です。

交通事故で健康保険を使う場合の手続き

健康保険を適用して交通事故の治療を受けた場合は、以下のような書類を国民健康保険または健康保険組合などに提出する必要があります。(提出書類については、健康保険によって異なります)

必要書類

  • 第三者等の行為による傷病(事故)届
  • 負傷原因報告書
  • 事故発生状況報告書
  • 損害賠償金納付確約書(加害者が記入を拒否された場合はその理由などを記入する)
  • 同意書
  • 交通事故証明書(物損事故扱いになっている場合は、人身事故証明書入手不能理由書)

これらの書類を健康保険組合又は各市町村の国民健康保険窓口に提出することで、健康保険を利用して怪我の治療が受けられます。

なぜ別途届け出が必要なのか?

ではなぜ、交通事故の治療の時だけ別途届け出が必要なのでしょうか。

交通事故によって怪我を負った場合、その治療費については本来「加害者」が負担すべきものです。これを一時的とはいえ健康保険を使って治療をするということは、国民健康保険や健康保険組合が、加害者の負担すべき治療費を「立て替えて」いることになるのです。

本来、被保険者でもない加害者のために健康保険が治療費を立て替えて払う義理はないはずです。

そのため、健康保険側としては必ず加害者から立て替えた分の支払いを受けられるという確証がなければ、立て替えたくありません。そのため上記のような届け出が別途必要になるのです。

病院の窓口で「健康保険は使えない」と案内される理由とは?

ではなぜ病院の窓口では「健康保険は使えない」と言った案内がされるのでしょうか。

まず理由の一つは、通常の場合とは違い、第三者等の行為による傷病(事故)届の提出などの手続きが介在するため、病院としても処理が面倒ということがあるでしょう。

そして、もう一つ、病院としては「自由診療」にしたいという思惑があるからです。

通常、病院で治療を受ける際に健康保険を提出すると、本人の医療費負担は3割です。残り7割は健康保険が負担してくれます。これを「保険診療」と言います。保険診療の場合は、診療報酬が点数で決まっているため、病院側が勝手に医療報酬を決めることができません。

これに対し健康保険を使わず、全額自己負担で治療を受ける場合は「自由診療」といい、治療費などの報酬を病院が独自に決定することができます。

そのため、病院としては自由診療扱いにしたいという思惑が働くため、その結果として窓口では「健康保険は使えない」という案内をするよう教育されているのでしょう。

交通事故で健康保険を使うメリット

交通事故の怪我の治療日は、最終的には加害者が負担するものですから、わざわざ面倒な手続きをして健康保険を使って窓口負担を軽くしなくても良いのでは?と思うかもしれませんが、実はそうとも限りません。

交通事故には「過失割合」という制度があり、被害者側にも多少ないし過失がある場合はその分を賠償金の総額から控除されてしまいます。

これを「過失相殺」と言います。

もしもすべての治療を自由診療扱いで受診すると、治療費の総額はものすごい金額になる可能性があります。

つまり、治療費の総額が高額になればなるほど、後で過失相殺された際のダメージが被害者側にもきいてくるため、たとえ被害者だとしても、治療費については可能な範囲で必要最低限に抑える方が無難なのです。

健康保険を使えば自由診療よりも治療費を抑えられるため、もしも過失相殺されてもそこまでダメージはないでしょう。

まとめ

このように健康保険はたとえ交通事故の怪我の治療でも、問題なく堂々と使うことが可能です。

怪我の治療を自由診療扱いで窓口で払い続けると、一時的な立て替えにせよ、被害者の経済的な負担は計り知れないため、交通事故の怪我の治療にも、できる限り健康保険を使うことをお勧めします。